Strategie RHOGO

Achtergrond: Het Gooi en Omstreken is één van de meest vergrijsde regio’s van Nederland. De toenemende zorgvragen en de toename van complexiteit en meervoudige problematiek rondom de kwetsbare oudere thuis zal dus vanuit de huisartsenpraktijk een andere aanpak verlangen. Het behandelen van de acutere zorgvragen moeten we - waar mogelijk – proberen te voorkomen door verschuiven naar vroeg signaleren, proactief zorg verlenen en de focus veranderen van zorg en behandelen naar aandacht en welzijn. Hierin staat integraal samenwerken met de andere disciplines, die betrokken zijn bij de oudere inwoner, centraal. De RHOGO speelt een belangrijke rol als eerstelijnszorgverlener en zet zich in voor de volgende KPI’s.

KPI’s ouderenzorg

• Alle 10 de wijken zetten eind 2026 een Verpleegkundig Specialist ouderenzorg vanuit de RHOGO in (zie DRH-Verpleegkundig Specialisten)
• Eind 2026 werken alle betrokken partijen samen met de patiënt, middels een regionaal netwerkinformatiesysteem, dat de RHOGO faciliteert
• Eind 2026 nemen alle huisartsenpraktijken de Module SKO af via de RHOGO en voldoen de praktijken aan de gestelde voorwaarden wat betreft het voeren van ACP gesprekken, doen van MDO's en polyfarmacie controles
• Er is per praktijk een huisarts en/of POH-s beschikbaar met de gevraagde opleidingen/bijscholingen op het gebied van zorg voor kwetsbare ouderen
• Per praktijk zijn duidelijke afspraken over de aanspreekpunten (minimaal over specialisten ouderengeneeskunde) vastgelegd
• Eind 2026 is het RTP uitgebreid van aanbod en bemiddeling voor enkel acute/tijdelijke bedden naar alle beschikbare plekken voor ouderen in onze regio
• De IMOZ methodiek is eind 2026 geïmplementeerd in elke wijk
• Werkafspraken rondom ouderen leggen we vast binnen het MCC platform, waarvan ook de SO's vanuit de VVT's onderdeel zijn anno 2025.
• Eind 2026 zal bij iedere (mogelijk) kwetsbare oudere minimaal een sociaal werker/wijkcoach betrokken worden, die de focus meer kan verschuiven naar aandacht en welzijn.
• Elke nog mobiele kwetsbare oudere krijgt de mogelijkheid om via een ‘op positieve gezondheid’ getrainde zorgverlener, dan wel via een leefstijlpunt/loket vanuit de gemeente een leefstijlgesprek te voeren. Hiervoor is regionaal een financiële vergoeding beschikbaar.

Verpleegkundig specialist in de wijk (Ouderenzorg)

Achtergrond: In 2022 en 2023 zijn een drietal wijken binnen de RHOGO gestart met het inzetten van een Verpleegkundig Specialist als belangrijke schakel in het professionele netwerk voor de ouderenzorg.

De komende jaren zal de Verpleegkundig Specialist een stabiele positie krijgen binnen de eerstelijnszorg. De inzet van Verpleegkundig Specialisten in de wijk wordt vanuit het IZA vergoed. Alle 10 wijken in de regio zetten afhankelijk van de behoefte in de wijk een Verpleegkundig Specialist in als schakel tussen eerstelijns- en tweedelijnszorg. De wijkmiddelen die hiermee vrijkomen zijn opnieuw gebruikt in de betreffende wijken.

KPI’s Verpleegkundig Specialisten

• Alle 10 de wijken zetten een Verpleegkundig Specialist ouderenzorg in
• Verpleegkundig Specialisten worden structureel gefinancierd via IZA afspraken
• De RHOGO maakt gebruik van de inzet van NIS of vergelijkbaar als basis voor de Verpleegkundig Specialist om samenwerking tussen de VVT/HA/ziekenhuis te faciliteren

Achtergrond: De POH-GGZ in de huisartsenpraktijk heeft zich in de afgelopen jaren ontpopt tot een onmisbare functionaris. Waar het voorheen nodig was om een detacheringsconstructie aan te bieden via de toenmalige GHOGO, heeft anno 2023 bijna iedere praktijk een eigen POH-GGZ in dienst. De RHOGO heeft de afgelopen 4 jaar het informele netwerk van POH-GGZ ondersteund, gefaciliteerd en gezorgd voor kennis en ontmoetingen. Daarnaast biedt de RHOGO al jaren de mogelijkheid om eHealth van Minddistrict in te zetten. Ook is er een kaderhuisarts GGZ opgeleid in de regio. De stijgende vraag naar hulp bij mentale klachten zet meer en meer de GGZ, huisartsen en het sociaal domein onder druk en leidt tot lange wachtlijsten. Dit zorgt ook de komende jaren voor uitdagingen in de geestelijke gezondheidszorg en dus ook voor de POH-GGZ.

Naast de regionale opdrachten vanuit het IZA om te komen tot mentale gezondheidscentra, is er vanuit het Integraal Zorgakkoord (IZA) specifiek voor de huisartsenzorg afgesproken dat het maximaal aantal uren POH-GGZ (per normpraktijk) met 4 uur wordt verhoogd. Deze extra uren zijn bedoeld voor consultatie/netwerkzorg (2) en het inzetten van eHealth modules (2). De RHOGO heeft als doel om consultatie/netwerkzorg regionaal in te vullen en te faciliteren door het aanbieden van groepsconsulten, scholingen, een consultatiesysteem en het stimuleren van eHealth gebruik. Zo willen we de druk op de praktijken zo laag mogelijk houden.

KPI’s GGZ & jeugd

• Eind 2026 hebben we van alle praktijken toestemming om de uren netwerkzorg via de regio te contracteren
• Eind 2026 is voor elke huisartsenpraktijk een onbeperkt aanbod eHealth beschikbaar en is het gebruik t.o.v. 2023 met 25% gestegen.
• Het aanbod van eHealth is aangesloten/gekoppeld bij/aan het netwerkinformatiesysteem dat eind 2026 door de hele regio wordt gebruikt
• Inzet van eHealth is de belangrijkste basis van het mentale gezondheidscentrum dat mede door de RHOGO is opgezet in het kader van het IZA eind 2026
• 50% van het Ehealth gebruik bestaat uit onbegeleide modules die door de burger zelfstandig worden uitgevoerd
• Eind 2024 is het mogelijk om via Zorgdomein een regionaal consultatieteam, waaronder de kaderhuisarts GGZ, te consulteren middels een gefinancierd meedenkconsult
• Vanaf medio 2024 biedt de RHOGO minimaal drie keer een GGZ gerelateerde groepstraining per jaar aan.
• De GGZ-overleg tafel heeft eind 2026 structurele financiering en 25% van de casussen worden door huisartsen ingebracht.
• Eind 2026 neemt de RHOGO in opdracht van de huisartsen of rechtstreeks vanuit de RHOGO (POH-GGZ detachering) verantwoordelijkheid voor scholing en intervisie van POH-GGZ in de regio.

Jeugd

Achtergrond: Uit diverse onderzoeken (bijvoorbeeld gezondheidsmonitor Jeugd + Jong volwassenen) komt het beeld naar voren dat de mentale gezondheid van jongeren onder druk staat. Uit de prognose (bron: landelijk regiobeeld) komt naar voren dat het aantal jeugdhulptrajecten zal stijgen in de periode van 2021-2040 met 11,1% (van 6.630 naar 7.370). Deze stijging in de regio Gooi en Omstreken is iets groter dan gemiddeld in Nederland (landelijke stijging is 7,8%). Een POH-jeugd speelt een belangrijke rol in het laagdrempelig signaleren van problemen bij jongeren in een vroeg stadium, waardoor erger voorkomen kan worden.

KPI’s jeugd

• Eind 2024 heeft de RHOGO goed in beeld welke praktijken een POH-jeugd ingezet hebben
• Eind 2026 is het aantal praktijken met een POH-jeugd t.o.v. 2024 met 50% gestegen
• Binnen Gezond leven en preventie komt er extra aandacht voor preventie onder jongeren
• De focus komt te liggen op de samenwerking tussen kinderarts, jeugdarts en huisarts. Met als doel minder verwijzingen naar jeugdzorg GGZ en een daling in / verdwijnen van wachtlijsten.

Achtergrond: Voor huisartsen staat hun medisch generalistische functie voorop, maar gezondheid is meer dan de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken. Meer dan ooit is duidelijk dat het bevorderen van gezondheid en preventie aan de basis staat van een duurzaam ingerichte samenleving en zorglandschap. Ook bij de huisartsen zien we een beweging richting leefstijl en preventie ontstaan. In de afgelopen jaren is er met name voor de POH-s binnen de Ketenzorg aandacht geweest voor persoonsgerichte zorg & leefstijl en zijn de GLI-leefstijlinterventies geïmplementeerd. Het IZA benadrukt echter dat iedere zorgverlener een rol heeft in het bevorderen van gezondheid en preventie, in afstemming met/naast de primaire preventietaken die de gemeenten al hebben. Alleen als de overheid, burgers, het sociaal domein én zorgverleners allen het belang van gezond leven en preventie inzien kunnen we met elkaar de zorg nu en in de toekomst beschikbaar houden voor alle inwoners van de regio.

De RHOGO ziet dat de rol van de huisarts(enpraktijk) in relatie tot preventie de komende jaren nog groter wordt. Hierbij is het zeer belangrijk dat we met de samenwerkende partijen overeenstemming hebben over de definitie van verschillende vormen van preventie en wie welke taak hierin heeft. Belangrijk zal in ieder geval zijn dat ook de huisarts bijdraagt aan het versterken van gezondheidsvaardigheden en zelfmanagement van de burger. Binnen de huisartsenzorg benoemt de NHG de volgende taken van de huisartsen in relatie tot preventie. Ondersteuning vanuit de RHOGO richt zich primair op deze taken.

Educatie & persoonsgericht werken

De RHOGO stimuleert iedere huisarts om bepaalde klachten die (mogelijk) een niet medische oorzaak hebben, bespreekbaar te maken. We faciliteren de huisarts om goede gesprekken te kunnen voeren met patiënten en zo nodig basiseducatie kan geven wat betreft leefstijl. Binnen de Ketenzorg wordt persoonsgericht werken omarmd. Wij geloven dat dit leidt tot verminderde werkdruk en meer werkplezier van de huisartsen en POH-s.

Motivational interviewing & vergroten zelfmanagement

Belangrijk is dat de huisartsen en POH-s blijvend een bijdrage kunnen leveren aan het versterken van gezondheidsvaardigheden en zelfmanagementvaardigheden van de burger. De RHOGO voorziet de huisartsen van de laatste inzichten omtrent deze onderwerpen en biedt scholingen aan. Ook integreren we educatie over leefstijl als (onderdeel van de) ketenzorg behandeling van patiënten, omdat dit bij uitstek gaat over zaken waar de patiënten zelf mee aan de slag kunnen.

Kennis van de sociale kaart

Met behulp van het goede gesprek kan de huisarts bespreekbaar maken dat bepaalde klachten een oorzaak hebben buiten het medische domein. Vervolgens verwijzen zij naar de juiste digitale ondersteuning, andere zorgverleners binnen de praktijk of de eerstelijn óf naar een relevante aanbieder in het sociaal domein. Binnen de wijken is een duidelijk Gezond Leven en Preventie netwerk nodig om dit op een juiste en efficiënte wijze te kunnen doen. Uiteindelijk voorkomen we hiermee dat de patiënt met niet-medische klachten naar de praktijk blijft komen, waardoor de werkdruk zal afnemen

Samenwerkingsafspraken maken met andere zorgverleners

De gemeenten spelen de belangrijkste rol als het gaat om de primaire preventie en zijn verantwoordelijk voor leefstijlinterventies op populatie niveau. Samenwerking met de gemeenten heeft hierdoor een nieuwe positieve impuls gekregen en dit biedt veel kansen in de samenwerking. Samen met de gemeenten zorgt de RHOGO voor de verbinding en werkafspraken met de gemeentelijke domeinen via een (regionale) preventie-infrastructuur. Ons doel is het landschap van het sociaal domein ‘sport & bewegen’ eenduidiger in te richten en te verhelderen, zodat het voor de huisarts makkelijker wordt om naar de juiste plek te verwijzen. Binnen het IZA vertegenwoordigt de RHOGO daarbij niet alleen de belangen van de huisarts, maar van de complete eerstelijn, inclusief de paramedische beroepsgroepen en de apothekers.

KPI’s Gezond leven & Preventie

• Eind 2026 is per wijksamenwerkingsverband een leefstijlnetwerk beschikbaar waarbij in- en uitstroom van en naar leefstijl- en welzijnsaanbod inzichtelijk is gemaakt
• De basis voor het leefstijlnetwerk is een fysiek, dan wel digitaal leefstijlloket vanuit de gemeente. Eind 2026 heeft iedere wijk én het ziekenhuis één ingang/loket voor zowel het sociaal domein als leefstijl en preventie, waarvan de methodiek Welzijn op recept onderdeel is, maar niet het belangrijkste
• Positieve gezondheid is het inhoudelijke uitgangspunt waar beleid rondom Gezond leven en Preventie op gebaseerd is. Focus op gezondheid in plaat van ziekte!
• Eind 2026 zijn de 5 IZA ketenaanpakken in ieder wijksamenwerkingsverband geïmplementeerd
• Eind 2026 kan iedere huisarts of POH-s die hiervoor capaciteit (en affiniteit) heeft, zelf het ‘goede gesprek’ voeren met de patiënt en zo nodig een Welzijn op Recept traject starten door een verwijzing hiervoor te doen. Hiervoor is kennis, training en financiering beschikbaar. Daar waar geen capaciteit (of affiniteit ) beschikbaar is, kan in overleg met de huisarts een opgeleide professional vanuit het leefstijlloket ‘het goede gesprek’ voeren. Waar passend/gewenst kunnen lokale aanjagers worden ingezet om de netwerken en burgers in de wijk structureel met elkaar te verbinden
• De ondersteunende regionale IZA preventie-infrastructuur sluit aan op de wijken van de RHOGO. Binnen de wijk is één centraal aanspreekpunt vanuit de gemeente beschikbaar in het wijkteam
• Zorg en Welzijn kan met en rond de patiënt digitaal samenwerken middels een regionaal netwerk informatie systeem
• De GLI en GLI jeugd zijn onderdeel van de eerstelijns basiszorg, dit kan via de RHOGO dan wel via de paramedische vereniging
• Aantal verwijzingen naar de GLI is elk opvolgend jaar met 10% gestegen
• Iedere wijk heeft een GLI-coördinator, die nauw verbonden is aan het leefstijlloket voor het GLI aanbod in de wijk
• Zie aansluitend doelstellingen ketenzorg m.b.t. preventie/leefstijlconsult
• 25% van de huisartsen en POH-s heeft een opleiding op gebied van leefstijl, preventie of gezond leven gevolgd. Hiermee is voldoende basis gelegd voor het voeren van het goede gesprek (zie ook doelstellingen MTVDP)
• Er is een digitale infrastructuur beschikbaar om de Gezond Leven consulten te faciliteren (zie ook doelstellingen chronische zorg)

Multidisciplinaire samenwerking eerstelijnszorg

Binnen het IZA vertegenwoordigt de RHOGO niet alleen de belangen van de huisarts, maar van de complete eerstelijn, inclusief de paramedische beroepsgroepen en de apothekers. De belangrijkste opgave binnen het partnership van de RHOGO, SAGO, PVGO en Ergotherapeuten is het meenemen van de professionals en burgers in de cultuuromslag die gemaakt moet worden ten aanzien van het zorgaanbod van de professionals en de zorgvraag van de burger. Hoe zetten we de burger meer in zijn of haar kracht en zorgen we ervoor dat de burger minder aanspraak maakt op professionele zorg (dempen van de zorgvraag)? Dit zal bij het maken van gezamenlijke plannen het belangrijkste uitgangspunt zijn.

Idealiter zorgt een nieuwe manier van werken ervoor dat de juiste patiënt in de wachtkamer zit en wordt de huisarts hiermee ontzorgd in plaats van extra belast door een verschuiving van zorg. De huisartsen, apothekers, paramedici en ergotherapeuten nemen enkel zorg over die noodzakelijk is en die echt bij de professional hoort. Op regionaal, bestuurlijk niveau worden hiervoor de gezamenlijke kaders geformuleerd, als onderdeel van het O&I regioplan 2024/2025, en wordt kritisch gekeken naar projecten die we gezamenlijk kunnen oppakken in het kader van de transformatie. We nemen relevante netwerken en initiatieven op wijkniveau mee en zorgen ervoor dat deze netwerken en initiatieven gestimuleerd worden om (buiten de wijkplannen die er al liggen) mee te (kunnen) gaan in de transformatie.

KPI’s multidisciplinaire samenwerking eerstelijnszorg

Eind 2026 is er een toekomstbestendig multidisciplinair partnership gevormd, waarbinnen afspraken gemaakt zijn over de te prioriteren thema’s en projecten, die als doel hebben om:

a) De organisatiegraad van de eerstelijnssamenwerking te versterken ten bate van de zorg voor kwetsbare groepen in de wijk b) Anderzijds de zorgvraag van de overige burgers te dempen volgens de IZA-opgaven

Het partnership is zo gevormd dat zij op bestuurlijk niveau aanspreekpunt is voor de overige zorgpartijen (met name de VVT als het gaat om verdere versterking van de eerstelijnssamenwerking), Zilveren Kruis en de regiogemeente aan tafel van ‘Gezond Gooi’.

We stimuleren wijksamenwerkingen om, in samenwerking met minimaal paramedici en/of apothekers en/of ergotherapeuten, aanvullend aan de huidige wijkplannen, eind 2023 te starten met het opzetten van initiatieven die een bijdrage leveren aan het dempen van de vraag naar professionele zorg.