Hoofdstuk 8

Samenwerking

Bij ouderenzorg staat de wens van de oudere centraal. Helaas is deze zorg vaak versnipperd, omdat verschillende disciplines, elk met hun eigen expertise, zorg en hulp bieden. Afhankelijk van de zorgvraag op domeinen (somatisch, functioneren, maatschappelijk, psychisch en communicatie), kan een complexe wirwar van zorgverleners betrokken zijn. Denk hierbij aan de wijkverpleging, paramedici, het wijkteam, een casemanager dementie, de specialist ouderengeneeskunde, de gemeente, welzijnsorganisaties en de geriater. (Bron: Oostveen, B, Kenter, V (2023) Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk p.47.

Om overzicht te houden is het belangrijk dat huisartsenpraktijken een goed beeld hebben van het ouderennetwerk in hun wijk. Het maken van een sociale kaart kan hierbij helpen.

De sociale kaart geeft een overzicht van alle betrokkenen bij de zorg en het welzijn van ouderen in de wijk. Op de website kwetsbare ouderen thuis kun je een digitale tool gebruiken om zo’n overzicht te maken.

Meer informatie over de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) en zorg door gemeenten is te vinden in Zorg- en ondersteuning door de gemeente (WMO).

Transmurale zorg

Bij transmurale ouderenzorg staat de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn centraal. Dit betekent dat huisartsen, specialisten en andere zorgverleners duidelijke afspraken maken over regie, afstemming en samenwerking. Een belangrijk aspect van transmurale zorg is de zorgoverdracht na een ziekenhuisopname. Goede coördinatie zorgt ervoor dat betrokken zorgverleners na thuiskomst van de patiënt direct kunnen aansluiten, wat de continuïteit en kwaliteit van zorg bevordert.

Samenwerking Kwestbare Ouderen De RHOGO-regio is verdeeld in 10 wijken

8.2 Geriatrische netwerken

Geriatrische netwerken bestaan uit verschillende samenwerkingsverbanden, zoals huisartsen, paramedici, gemeenten en welzijnsorganisaties. Deze netwerken variëren van klein (lokaal) tot groot (regionaal).

De RHOGO-regio is verdeeld in 10 wijken. In totaal zijn er 7 wijkmanagers beschikbaar. Wijkmanagers stimuleren samenwerking tussen eerstelijnszorg en het sociaal domein. Ze werken vanuit een maatschappelijk perspectief en begeleiden de implementatie van interventies. Een lokale en preventie infrastructuur binnen de wijk draagt bij aan het verminderen van de zorgvraag en het vergroten van gebruik van welzijn, sociaal domein en informele zorg. De taken van de wijkmanagers omvatten:

  • Verbinden van partijen in de wijk.
  • Het coördineren en implementeren van beleid gebaseerd op populatiedata.
  • Het begeleiden van veranderprocessen.

Bekijk welke wijkmanager actief is via de RHOGO-website: www.rhogo.nl/wijken.

8.3 Kaderhuisartsen ouderengeneeskunde

Kaderhuisartsen ouderengeneeskunde zijn huisartsen met een speciale aandacht en interesse voor ouderenzorg. Zij hebben een verdiepende opleiding gevolgd met betrekking tot alle aspecten hiervan, zowel inhoudelijk als organisatorisch. Ze kunnen helpen bij het verzorgen van deskundigheidsbevordering. Als inhoudsdeskundigen zijn ze te consulteren voor zorg en organisatie. Informeer bij de zorggroep in de regio wie de kaderarts is en hoe je die kunt bereiken.

Kaderhuisartsen hebben kennis van veel voorkomende ziekten op oudere leeftijd en de effectiviteit van behandelingen. Zij werken evidence based en kunnen desgewenst de laatste wetenschappelijke stand van zaken nagaan. Zij zijn opgeleid om collega huisartsen te ondersteunen in hun medisch beleid door het geven van gevraagde adviezen en consultaties. Zij kunnen onderwijs aan verpleegkundigen, verzorgende, collega huisartsen en POH-S geven of hen begeleiden. Voor de RHOGO is Jolanda Schuur de Kaderhuisarts Ouderenzorg: kaderhuisartsouderenzorg@rhogo.nl

8.4 Casemanagement Dementie

Vanaf het moment dat er sprake is van dementie, is het belangrijk de patiënt en/of mantelzorger persoonlijke begeleiding aan te bieden in de vorm van casemanagement. De casemanager dementie is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en mantelzorgers:

  • De casemanager is laagdrempelig bereikbaar
  • Heeft nauw contact met de andere betrokken hulpverleners
  • Is goed op de hoogte van de sociale kaart van dementie in de regio (bron: Ouderenzorg in de HA-praktijk p. 298)

Casemanagement wordt vormgegeven in periodiek contact. In het individueel zorgplan worden afspraken gemaakt over de frequentie en vorm van verdere contacten. Hierin kunnen de volgende zaken aan de orde komen:

  • Beoordeling van progressie van het dementiesyndroom
  • Aanwezigheid van probleemgedrag, zowel aard, frequentie als impact op de omgeving
  • Veranderingen in het lichamelijk functioneren (vallen, gewicht, medicatie)
  • De draagkracht van de patiënt en de mantelzorger, anticiperen op verdere achteruitgang.

Casemanagement wordt vergoed vanuit de basisverzekering Zorgverzekeringswet of vanuit de Wet Langdurige Zorg (WLZ) . Meer informatie over onder andere casemanagement in Gooi en Vechtstreek vind je hier . Voor contactgegevens van de casemanager dementie voor jouw wijk zie Overzicht Casemanagers Dementie | RHOGO

Samenwerking Kwetsbare Ouderen De casemanager dementie is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en mantelzorgers

8.5 Samenwerking Specialist Ouderengeneeskunde (SO)

De specialist ouderengeneeskunde behandelt en begeleidt patiënten met een complexe zorgproblematiek. Meestal zijn dat kwetsbare ouderen met complexe chronische aandoeningen, maar soms ook jongere patiënten. De specialist ouderengeneeskunde kijkt niet alleen naar het ziektebeeld, maar óók naar de gevolgen van de gezondheidsproblemen voor het dagelijks leven van de persoon en zijn omgeving. Welke mogelijkheden heeft iemand nog om zoveel mogelijk uit het leven te blijven halen? (Bron: https://www.verenso.nl/de-specialist-ouderengeneeskunde)

Wanneer de problematiek van de patiënt complexer wordt en daarmee de huisartsgeneeskundige zorg overschrijdt, kan de expertise van een specialist ouderengeneeskunde van toevoeging zijn. De specialist ouderengeneeskunde ziet deze patiënten bijvoorbeeld tijdens een vast spreekuur in de huisartsenpraktijk of tijdens een huisbezoek. Er zijn ook specialisten ouderengeneeskunde die spreekuur houden op de polikliniek geriatrie in het ziekenhuis. Bijvoorbeeld voor kwetsbare ouderen met geheugenproblemen. (Bron: https://www.verenso.nl/de-specialist-ouderengeneeskunde) De SO kan de huisarts (consultatief) steunen, bijvoorbeeld door behandeldoelen op te stellen en te adviseren over medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies, over wilsbekwaamheid, onvrijwillige zorg en gedragsproblemen. De huisarts kan via een verwijzing de SO inschakelen. De kosten van de SO gaan bij de zorgverzekering van het eigen risico van de patiënt af (behalve bij WLZ patiënten).

Samenwerking geriater: Het specialisme is gericht op ouderen met meerdere aandoeningen tegelijkertijd. Dit zijn dezelfde problemen en onderwerpen waar een SO geconsulteerd voor kan worden. Vaak gaat het om een combinatie van lichamelijke, psychische en sociale problemen waarbij verschillende disciplines en nauwe contacten met andere medisch specialisten in het ziekenhuis nodig zijn. Het grote verschil met de SO is het werkgebied; de SO werkt bij de oudere thuis, verpleeghuis en woonzorginstelling.

Aandoeningen die een groot deel van het onderzoeksdomein van de geriater uitmaken zijn:

  • Dementie
  • Ziekte van Alzheimer
  • Ziekte van Parkinson
  • Osteoporose

Vanwege de vele en complexe problemen werken klinisch geriaters en SO’s in een multidisciplinair team dat verder kan bestaan uit psychologen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, oefentherapeuten, ergotherapeuten, tandartsen, logopedisten, diëtisten en geestelijk verzorgers.

8.6 Opzetten MDO

Om tot een multidisciplinair plan te komen, is het nodig inzichten en werkwijzen van de betrokken hulp- en zorgverleners te integreren. Een MDO voorziet hierin. Hierbij staan de persoonlijke doelen van de kwetsbare ouderen centraal. Het gezamenlijk plan van aanpak zorgt voor een passend persoonsgericht aanbod en draagt bij aan de juiste zorg op de juiste plek.

Stap 1

Bepaal de doelgroep te bespreken patiënten. Welke kwetsbare ouderen met welke ziektebeelden wil je precies bespreken in het MDO? Stem deze doelgroep ook af tijdens het eerste MDO met de andere zorgverleners.

Stap 2

Bedenk welke zorgverleners bij de zorg voor deze doelgroep relevant zijn in het multidisciplinair team.

Bijvoorbeeld de huisarts, praktijkondersteuner (POH) Somatiek, POH-ouderenzorg, POH GGZ, casemanager, wijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde (SO), apotheker, ergotherapeut, fysiotherapeut, diëtist, algemeen maatschappelijk werk. SPV/GGZ, anders bijv. de wijkagent of geestelijk verzorger.

Tip: begin het MDO met een kleiner aantal zorgverleners (huisarts, POH-ouderenzorg, wijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde) en betrek afhankelijk van de doelgroep en de grootte van de doelgroep de andere specialismes.

Stap 3

Plan het eerste MDO om met elkaar de werkwijze af te stemmen. Denk aan:

  1. Afstemmen doelgroep met alle deelnemende professionals.
  2. Taakverdeling: planner, notulist en voorzitter.
  3. Wie vraagt toestemming van de kwetsbare oudere en input van de mantelzorger voor bespreking in het MDO?
  4. Wie verzamelt relevante gegevens vanuit elke zorgverlener en maakt het concept zorgplan?
  5. Hoe gaat de communicatie en documentatie plaatsvinden? (Bijv. via een netwerkplatform of ieder in eigen dossier.)
  6. Wat wordt de frequentie, tijdstip en locatie(digitaal/fysiek) van het overleg?
  7. Wie informeert de oudere/wettelijk vertegenwoordiger over de uitkomsten van het MDO?

Stap 4

Stem tevens tijdens het eerste MDO af wie welke zorg voor zijn rekening neemt:

  1. Identificeren kwetsbaarheid
  2. In kaart brengen wensen en behoeften van de kwetsbare oudere
  3. Huisbezoeken
  4. Overdracht bij ziekenhuisopname of opname elders
  5. Mantelzorgondersteuning
  6. Medicatie check
  7. Contact leggen met medewerkers sociaal domeinWie informeert de oudere/wettelijk vertegenwoordiger over de uitkomsten van het MDO?

Stap 5

Bespreek tijdens het MDO de kwetsbare oudere naar aanleiding van het SFMPC-zorgplan (somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief). Noteer hoe en wie welke benodigde actie(s) op zich neemt.

Stem naar aanleiding van de uitkomsten van het MDO af wie zorgcoördinator van de patiënt blijft of wie het overneemt.

Stap 6

Evalueer regelmatig de samenwerking en inhoud van het MDO.

Hoofdstuk 7 | Mantelzorg

Vorige pagina

Bijlagen | Downloads

Volgende pagina