Hoofdstuk 2
Signaleren en vaststellen kwetsbaarheid
Definitie kwetsbaarheid
Kwetsbaarheid bij ouderen is het resultaat van opeenstapelende lichamelijke, cognitieve, psychische en sociale tekorten die het risico op negatieve gezondheidsuitkomsten vergroten, zoals functiebeperkingen, opname en overlijden.
(Bron: Oostveen, B, Kenter, V (2023) Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk)
Het vermoeden op kwetsbaarheid (Clinical Frailty Scale) kun je bepalen door de volgende risicofactoren in acht te nemen:
- Multimorbiditeit
- 1 of meer Geriatric Giants (mobiliteitsstoornis, ondervoeding, cognitieve problemen, communicatieproblemen, psychische stoornissen en incontinentie)
- Het ontbreken van een sociaal netwerk
- Frequente bezoeken aan de huisarts of spoedeisende hulp
- Langdurig geen contact met de praktijk (langer dan 3 jaar)
- Recent verlies van een partner
- Alleenstaand zijn
- Geen sociaal netwerk
- Een lage opleiding of laaggeletterdheid
- Een recente ziekenhuisopname
- Overbelaste mantelzorger
Stappenplan voor signalering
Kwetsbaarheid bij ouderen is het resultaat van opeenstapelende lichamelijke, cognitieve, psychische en sociale tekorten die het risico op negatieve gezondheidsuitkomsten vergroten, zoals functiebeperkingen, opname en overlijden.
Stap 1: In kaart brengen
Het opsporen van mogelijk kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk vindt plaats via casefinding of selectieve screening.
Casefinding:
Kwetsbaarheid is iets wat geleidelijk ontstaat, functies gaan langzaam achteruit. Ouderen zelf (Signaleringskaart voor ouderen) en het team binnen de huisartsenpraktijk onderkennen de achteruitgang en kwetsbaarheid vaak niet als een zorgvraag.
Het is een uitdaging om tijdens reguliere contacten achteruitgang en het ontstaan van kwetsbaarheid tijdig te signaleren. Dit alert zijn op signalen van kwetsbaarheid noemen we casefinding. Het is een belangrijke manier om mogelijk kwetsbare ouderen in de praktijk op te sporen.
Het signaleren is niet alleen voorbehouden aan het hele team in de huisartsenpraktijk. Het is raadzaam alert te zijn op signalen die vanuit netwerkpartners komen, zoals wijkverpleging, apotheek, fysiotherapie, het sociaal-maatschappelijke domein en het ziekenhuis. Tip: Bespreek binnen het team van de huisartsenpraktijk:
- Wat zijn de signalen van kwetsbaarheid?
- Hoe gaan we daar in onze praktijk mee om?
Door werkafspraken vast te leggen optimaliseer je de signaleringsfunctie.
Selectieve screening:
Bij selectieve screening gaan praktijken actief op zoek naar kenmerken bij patiënten die een groter risico op kwetsbaarheid met zich meebrengen. Hiervoor worden gegevens uit het huisartsinformatiesysteem (HIS) gebruikt.
Selectie gebeurt bijvoorbeeld op basis van:
- Medische voorgeschiedenis (met name cognitieve stoornissen)
- Polyfarmacie
- De mate van contact met de praktijk: is dit intensief of is patiënt lange tijd niet bij de huisarts geweest
Selectieve screening, ook aan de hand van een geautomatiseerde voorselectie, is arbeidsintensiever dan casefinding. Er is wel meer kans om zorgmijders en patiënten met een cognitieve stoornis te vinden.
Tip:
Start selectieve screening:
- Maak een uitdraai van 75+-patiënten uit je HIS of maak via VIPlive de excel uitdraai ‘rapport Ouderenzorg’.
- Neem deze lijst in het team door, begin bij de oudste patiënten.
- Let hierbij vooral op: medische voorgeschiedenis, polyfarmacie en de mate van contact met de praktijk.
- Bepaal samen de urgentie; met welke patiënten wil je beginnen.
- Doe ze één voor één.
- Maak ook altijd gebruik van casefinding, geef aan deze ‘casussen’ voorrang.
Stap 2: Inventarisatie kwetsbaarheid
Met een uitgebreide inventarisatie krijg je inzicht in:
- De problemen die men ervaart op verschillende domeinen (daarom wordt er ook gesproken van probleeminventarisatie of multidomeinanalyse) Duid de domeinen aan met SFMPC S=Somatisch F=Functioneren M=Maatschappelijk P=Psychisch C=Communicatie.
- De mogelijkheden waarover de (kwetsbare) oudere nog wel beschikt.
- Welke wensen de persoon heeft met betrekking tot zijn ervaren gezondheid en/of kwaliteit van leven.
- Welke problemen (volgens de patiënt) urgent zijn. De gegevens die de zorgprofessional bij de inventarisatie verzamelt, geven richting aan het zorgtraject en individueel zorgplan.
Door de verschuiving van “Ziekte en Zorg” naar “Gezondheid en Gedrag” komt de patiënt meer centraal te staan. Hierdoor verandert de rol van de huisarts of POH, maar ook die van de patiënt.
Stappenplan inzet SFMPC
- Bepaal of de SFMPC-aanpak (proactieve aanpak) wenselijk is bij de patiënt.
- Inventariseer en analyseer de problemen aan de hand van het SFMPC-model. Je kunt daar bijvoorbeeld de TraZAG vragenlijst bij gebruiken. De TraZAG vragenlijst is beschikbaar in de meeste HIS-en (ouderenzorgprotocol).
- Prioriteer samen met de patiënt de urgentie van ieder probleem. Stel hierbij vragen als:
· Wat vindt u belangrijk (om nog te kunnen/doen)? · Waar wordt u gelukkig van of wat maakt u blij? · Welke wensen en behoeften heeft u? 4. Ga na of er problemen zijn die je in de (nabije) toekomst verwacht. Denk bijvoorbeeld aan mensen met dementie met weinig ziekte-inzicht. 5. Ken aan ieder probleem een urgentie toe. Let op! In sommige gevallen gaat medische urgentie voor. 6. Formuleer samen met de patiënt zijn behandeldoelen, maak onderscheid tussen hoofddoel en subdoelen, en stel op basis daarvan een individueel zorgplan op. Tip:
Het is belangrijk om te realiseren dat de instrumenten of vragenlijsten geen doel op zich zijn. Zij bieden handvatten voor het centraal stellen van de patiënt, het inzichtelijk maken van de problemen en mogelijkheden van de patiënt en bieden ondersteuning bij het voeren van het goede gesprek.
Op deze website zijn verschillende tools te vinden die je kunt inzetten om in een gesprek met de patiënt zijn wensen en behoeften te achterhalen.
Individueel zorgplan Vanuit persoonsgerichte zorg maken de huisarts, POH en de patiënt samen afspraken over de zorg, die aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het individueel zorgplan ondersteunt het werken met duidelijke doelen en afspraken, samen vastgesteld met de patiënt. Het zorgplan maakt duidelijk wat is afgesproken tussen zorgverleners en de patiënt in de taal van de patiënt. Het maakt inzichtelijk wie wat doet en wie waarvoor verantwoordelijk is. In het zorgplan staat ook wie de casemanager/zorgcoördinator is. Er is sprake van één zorgplan bij de patiënt en niet van verschillende ziekte specifieke zorgplannen.
Is er (op dit moment) geen sprake van kwetsbaarheid, koppel dit terug aan de oudere/mantelzorger en spreek af op welke wijze desgewenst ‘de vinger aan de pols’ wordt gehouden. (Als het signaal vanuit de omgeving van de oudere is gekomen, geef feedback over wat is afgesproken.)
Is er sprake van psychosociale problematiek (eenzaamheid, sociaal isolement), overleg dan met de oudere over doorverwijzing naar welzijnsorganisaties in je wijk/regio. Kijk of er in je buurt of wijk gewerkt wordt met sociale interventies voor kwetsbare groepen. Een goed voorbeeld van een psychosociale interventie is Welzijn op recept.