Hoofdstuk 1
Trends en ontwikkelingen
Deelname aan de module Samenwerking Kwetsbare Ouderen (SKO) biedt huisartsenpraktijken de kans om proactief de zorg rondom oudere patiënten te organiseren. Dit stelt praktijken in staat om samen met formele en informele zorgverleners vooruit te kijken en passende zorg op maat te bieden, gericht op het voorkomen van crisissituaties en het behouden van functioneren op fysiek, psychisch en sociaal vlak.
De module stimuleert samenwerking en biedt middelen om de zorg te verbeteren door het opzetten van een samenhangend netwerk waarin de huisarts een regierol vervult. Dit netwerk bestaat onder andere uit praktijkondersteuners, physician assistants, verpleegkundig specialisten, specialisten ouderengeneeskunde, thuiszorgaanbieders, paramedici, apotheken en het sociaal domein.
Vergoeding
Daarnaast biedt de module ondersteuning voor taken zoals overleg, administratie en coördinatie. De prestatie SKO vergoedt tijdsinvesteringen voor het opbouwen en onderhouden van het wijknetwerk, inclusief een digitaal platform. Dit omvat zowel indirect patiëntgebonden tijd als niet-patiëntgebonden tijd.
De directe patiëntgebonden zorg, zoals consulten, visites, polyfarmaciecontroles en behandelwensengesprekken, kunnen huisartsen, verpleegkundig specialisten en physician assistants (VS/PA) via reguliere consultopties declareren.
De declaratie voor de praktijkondersteuner (POH) hangt af van de gekozen moduleoptie: volledige basisvergoeding zonder aanvullende declaraties, of de optie om te declareren met een aanvullende vergoeding van 25%. Voor een exacte berekening van de benodigde POH-uren kun je gebruik maken van de rekentool Zilveren Kruis.
Ondersteuning vanuit de RHOGO
De RHOGO faciliteert de huisartsenpraktijken met:
- Scholingen voor huisartsen en praktijkondersteuners ouderenzorg.
- Beschikbaarheid van een kaderhuisarts ouderenzorg voor consultatie en advies.
- Praktijkondersteuning door praktijkconsulenten.
- Een keten-informatiesysteem (KIS) inclusief netwerkplatform met financiering en beheer.
- Een handleiding die voldoet aan NHG-richtlijnen en voorwaarden van zorgverzekeraars.
- Centrale coördinatie en communicatie over ouderenzorginitiatieven. De RHOGO zorgt voor overzicht en verbinding tussen verschillende initiatieven op het gebied van ouderenzorg en communiceert hierover centraal naar de leden. De RHOGO is onder andere actief binnen de regionale coalitie ouderenzorg en haar werkgroepen, de Werktafel dementie en het Netwerk palliatieve zorg.
- Praktijkleergroepen waarin tips en vraagstukken worden gedeeld en organisatorische afspraken worden gemaakt (bij voorkeur op wijkniveau).
- Wijkgerichte en regionale samenwerking tussen de verschillende disciplines betrokken bij ouderenzorg.
Samenwerking Kwetsbare Ouderen Voor overzicht en verbinding
Voorwaarden voor deelname aan module
Om deel te nemen aan de SKO-module gelden de volgende voorwaarden:
- De praktijk beschikt over een POH-S, POH-O of verpleegkundig specialist met voldoende inzetbare uren.
- De POH heeft bij voorkeur de module ouderenzorg van een erkende opleiding afgerond.
- De praktijk kiest jaarlijks een focusonderwerp uit het keuzemenu om verbeteringen te realiseren. Het doel is om per jaar vooruitgang te boeken op dit onderwerp. (In 2022 is een start gemaakt met het aanbieden van de module SKO via de RHOGO. Omdat ouderenzorg veel tijd kost, kunnen praktijken vanaf 2024 kiezen uit een keuzemenu.)
Keuzemenu focusonderwerpen
1. Multidisciplinair Overleg (MDO) Dit overleg vindt elke 8 tot 12 weken plaats en ondersteunt zorgverleners bij het gezamenlijk opstellen en evalueren van het zorgplan van kwetsbare ouderen. De huisarts borgt de afspraken en zorgt voor deelname aan het MDO. Zie hoofdstuk 8.6 Opzetten MDO voor meer informatie.
2. Proactieve Zorgplanning (PZP, voorheen ACP) Bij alle 75-plussers met een kwetsbare gezondheid vindt minimaal één keer per jaar een behandelwensengesprek plaats. Dit helpt om zorgwensen vast te leggen en tijdig te anticiperen. Zie hoofdstuk 4 Proactieve zorgplanning voor tips over taakverdeling en registratie.
3. Polyfarmacie Jaarlijks bespreken de huisarts en apotheek het medicatiegebruik van kwetsbare 75-plussers om optimalisatie en veiligheid te waarborgen. Zie hoofdstuk 5 Polyfarmacie check voor details.
4. Valpreventie Jaarlijks voert de praktijk een valrisicotest uit bij kwetsbare ouderen van 75 jaar en ouder. Indien nodig volgt een verdere analyse. Zie hoofdstuk 6 Valpreventie en de vernieuwde valrisicotest van Veiligheid.nl.
5. Mantelzorgondersteuning De belasting van mantelzorgers van kwetsbare ouderen wordt geïnventariseerd met de EDIZ-vragenlijst. Daarnaast ontvangen zij informatie over beschikbare ondersteuning in de regio. Zie hoofdstuk 7 Mantelzorg voor aanvullende informatie.
Zie voor meer informatie over vergoeding en voorwaarden de RHOGO - huisartsen overeenkomst ‘Addendum 5 module Samenwerking Kwetsbare Ouderen’.
Ongeacht het gekozen onderwerp blijft het belangrijk om kwetsbare ouderen in kaart te brengen en beleid te maken voor monitoring van de 75+ populatie. Goede ouderenzorg begint bij vroegsignalering, wat proactieve zorg mogelijk maakt. De POH of huisarts brengt tijdens consulten voor chronische zorg of reguliere afspraken een groot deel van de doelgroep in beeld.