Hoofdstuk 4

Proactieve zorgplanning

Wat is Proactieve zorgplanning?

Proactieve zorgplanning (PZP) is het proces van in gesprek gaan, vooruitdenken, plannen en organiseren van gewenste passende zorg (in de laatste levensfase). Dit omvat zowel de fysieke, de psychische, de sociale als de zingevingsdimensie. Met gezamenlijke besluitvorming als leidraad is proactieve zorgplanning een continu en dynamisch proces van gesprekken over huidige en toekomstige levensdoelen en keuzes en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past.

Wie start een PZP-gesprek en wie is verantwoordelijk?

De (regie)behandelaar (veelal de huisarts) is verantwoordelijk voor proces, coördinatie en verslaglegging van de behandelwensen in het elektronisch patiëntendossier (HIS/EPD). Ook de medisch specialist, specialist Ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialist of physician assistant kan (regie)behandelaar zijn.

In de eerste lijn kan niet alleen de (regie)behandelaar maar ook een praktijkondersteuner (POH) of wijkverpleegkundige het initiatief tot een behandelwensengesprek starten. De POH en de wijkverpleegkundige hebben een signalerende functie in het indiceren van een proactief zorgplanningsgesprek en voorzien de patiënt van de eerste informatie. Zij kunnen de patiënt bijvoorbeeld wijzen op de keuzehulp ‘Zorg en behandeling in de toekomst’. Het is belangrijk daarover in de praktijk en de wijk goede (overdracht) afspraken te maken.

Wanneer start je PZP in de praktijk?

Als de patiënt behandelwensen aankaart.
De surprise question: ‘Zou ik verbaasd zijn als deze patiënt binnen een jaar is overleden?’
Gesprek ad hoc: de identificatie als kwetsbare oudere is een mogelijke aanleiding voor een PZP-gesprek.
Systematisch: bijvoorbeeld een uitdraai maken van patiënten die de ICPC-code A05 (= kwetsbare oudere) hebben. En dan PZP-gesprekken inplannen voor deze patiënten.
Beginnende dementie: in ieder geval met de patiënt bespreken wie zijn vertegenwoordiger is of mag zijn. Als de patiënt openstaat voor een gesprek, betrek dan bij voorkeur de vertegenwoordiger erbij.

Wachtkamerposter te downloaden via: Wachtkamerposter

Gesprekshandleiding: Gesprekshandleiding

Thuisarts.nl: keuzehulp Wensen over zorg en behandeling verkennen

Wat te bespreken?

Medische onderwerpen: Reanimatie, beademing en intensive care (IC-)opname, ziekenhuisopname, sondevoeding, donatie, wens tot opname in een zorginstelling of hospice, gewenste plaats van overlijden et cetera. Ook is het in sommige gevallen belangrijk om te anticiperen op spoedsituaties, bijvoorbeeld hoe te handelen bij een beroerte of bij een gebroken heup als een patiënt aangeeft geen ziekenhuisopname meer te willen. Niet-medische onderwerpen:

Dit betreft psychologische, sociale en spirituele zorg. Je kunt nagaan of er onzekerheden of angsten zijn en of er sprake is van eenzaamheid. Grote gebeurtenissen, zoals ziekte en het naderend einde, roepen levensvragen op. Geestelijk verzorgers kunnen zorg bieden die past bij de religie en levensbeschouwing van patiënten. Denk daarbij ook aan kwetsbare oudere migranten met een niet-westerse achtergrond.
Contactpersoon en vertegenwoordiger.
PZP-gesprek door andere zorgverlener dan de huisarts (bijvoorbeeld de SO).De organisatie staat onder leiding van een tweehoofdige directie, waarvan één medisch directeur bestuurder en een directeur bestuurder bedrijfsvoering. De managers van de werkmaatschappijen vormen samen met de HR Adviseur en Marketing & Communicatie Adviseur het managementteam.

Samenwerking Kwetsbare Ouderen Zorg dat de patiënt altijd een kopie van de gemaakte afspraken/wilsverklaring thuis heeft

Hoe leg ik mijn PZP-gesprekken vast?

A. Registreren in het HIS: maak een verslag van het gesprek met de patiënt over reanimeren en het gezamenlijk genomen besluit en registreer dit in het journaal. Maak een episode “PZP-gesprek” of “Levenseindewensen” aan (A20) en koppel alle volgende gesprekken en besluiten onder deze episode. Registreer de aanwezigheid van behandelwensen in het journaal en in de episode titel (verwijder de standaard titel) en gebruik genoemde afkortingen zoals beschreven hieronder ‘Hoe zorg ik voor een goede PZP-overdracht’.

B. Vraag aan de patiënt of aansluiting LSP-akkoord is en zet dit op patiëntniveau aan in het HIS (dit verschilt per HIS wat hiervoor nodig is). LSP-aansluiting is nodig voor een goede overdracht, zie ‘Hoe zorg ik voor een goede PZP-overdracht?’. Als LSP actief is bij betreffende patiënt dan is informatie uit de episodetitel beschikbaar voor ketenpartners die toegang hebben tot de episodes (waarnemers, Huisartsen Spoedpost Hilversum, specialisten, netwerkzorg etc.)

C. Als je wijk gebruik maakt van VIP Samenwerken (het netwerk informatie systeem (NIS) van VIP live) kan je genoteerde behandelwensen gegevens uit je journaal knippen en plakken in het tabblad proactieve zorgplanning (ACP) in VIP Samenwerken. Zo zijn de afspraken inzichtelijk voor de bij de patiënt betrokken zorgverleners op VIP Samenwerken. Je kunt behandelwensen via VIP samenwerken ook delen met Topicus op de huisartsenpost.

D. Zorg dat de patiënt altijd een kopie van de gemaakte afspraken/wilsverklaring thuis heeft. Bijvoorbeeld Uniform behandelwensenformulier, het formulier dat de patiënt zelf heeft opgesteld of het notitieboekje ‘Wat ik wil zeggen’. De patiënt is mede zelf verantwoordelijk voor communicatie naar familie.

Hoe zorg ik voor een goede PZP-overdracht?

Uniforme registratie is belangrijk voor de Huisartsen Spoedpost en voor alle anderen die bij het patiëntendossier kunnen.

Episode: A20 In de titelregel ZK, NR, IC en BF ZK= opname ziekenhuis IC= opname IC NR= niet reanimeren (indien er geen ‘NR’ in de episodetitel staat wordt ervan uit gegaan dat de patiënt wel gereanimeerd wil worden, gezien reanimatiebeleid een vast onderwerp in een PZP-gesprek is) BF= behandelwensenformulier bij de patiënt

1. De huisarts legt de gemaakte afspraken vast in het patiëntendossier (HIS) onder de episodecode A20 (gesprek levenseinde/behandelwensen). In de titelregel noteert de huisarts de vier belangrijkste onderwerpen:

ZK+ of ZK-: wel of geen opname in het ziekenhuis.
NR: niet reanimeren. Als er wél gereanimeerd mag worden, blijft dit veld leeg.
IC+ of IC-: wel of geen opname op de intensive care.
BF+ of BF-: wel of geen behandelwensenformulier bij de patiënt.

In het journaal of de extra ruimte onder de episodetitel kun je aanvullende informatie toevoegen. Geef het probleem zo mogelijk prioriteit 1 binnen het HIS om de aandacht van andere zorgverleners hierop te vestigen. 2. Als dit niet voldoende is, kunnen er aanvullende gegevens in het Zorgportaal gezet worden. Via het HIS ga je naar Zorgportaal (Topicus) en daarin zet je de informatie bij de memo complexe zorg. Geef aan dat het behandelwensenformulier tijdens visite bij de patiënt ingezien kan worden. Indien je gebruik maakt van VIP samenwerken (NIS), dan kun je het tabblad ACP delen met de Huisartsen Spoedpost.

3. Laat het behandelwensenformulier en eventueel andere verklaringen (bijvoorbeeld euthanasieverklaring, levenswensverklaring) scannen door de assistente en koppel deze aan ICPC A20 (gesprek levenseinde/behandelwensen).

4. De episode regel gaat ook mee met verwijzingen via Zorgdomein.

5. Indien patiënt in een woon-zorgvoorziening verblijft met de huisarts als hoofd/medebehandelaar, zorg dan voor een overdracht van de PZP-afspraken met de betrokken professionals uit de woonzorgvoorziening (bijvoorbeeld via PZP-module in VIP samenwerken).

Wanneer herzie je de wilsverklaring/herhaal je het PZP-gesprek?

PZP is een proces. Dat houdt in dat het niet blijft bij één gesprek. Behandelwensen en behandelgrenzen moeten immers actueel blijven. Aanleidingen blijven zich aandienen om het gesprek opnieuw te voeren zowel op initiatief van de huisarts als op initiatief van de patiënt. Bijvoorbeeld bij achteruitgang of bij een nieuwe diagnose en voor en/of na een ziekenhuisopname. Ook kan een patiënt zelf om herhaling van het gesprek vragen, omdat er veranderingen in de wensen of vertegenwoordiging zijn.

Hoe declareer je een behandelwensengesprek?

Meld je bij Zilveren Kruis via Vecozo aan voor de prestatie behandelwensengesprek. Vervolgens is de prestatie via de reguliere weg te declareren. Ze maken onderscheid tussen een eerste behandelwensengesprek en een vervolggesprek. Op twee momenten per jaar kan je starten met de prestatie. De startdata zijn: 1 januari en 1 juli.